Si l'un de ces points ci-dessus est coché, nous déclinons toute responsabilité en cas d'aggravation de tout symptôme qui n'aurait pas été communiqué dans le présent formulaire ou lors du premier entretien.
En signant le présent formulaire, vous reconnaissez être en bonne santé au moment du traitement et n'avoir consommé ni alcool, ni drogues.
